Te ayudamos

Solicitud de ayudas para atención de gastos odontológicos, optométricos, audiométricos, quirúrgicos y/o médicos y otras ayudas no recogidas expresamente
Modelo de Autorización a adjuntar

FORMULARIO DE SOLICITUD

DATOS IDENTIFICATIVOS DEL COLEGIADO/A SOLICITANTE

No

MOTIVO DE PRESENTACIÓN

Ayuda para reconstrucción, implantación y/o saneamiento de piezas dentales imprescindiblesAyuda para audífonos y gafas necesarios para el desempeño de su actividadAyuda para gastos médicos/quirúrgicos imprescindibles no atendidos por la Seguridad Social y sin cobertura por mutualidad o seguroOtra ayuda a proponer a la Comisión Ejecutiva

DATOS DE LA UNIDAD DE CONVIVENCIA DEL COLEGIADO/A SOLICITANTE


No

DATOS ECONÓMICOS DEL COLEGIADO/A SOLICITANTE Y DE SU UNIDAD DE CONVIVENCIA


No

DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR

Documento Nacional de Identidad (NIF/NIE)
Declaración de la Renta del ejercicio 2019 de todas las personas que configuren la unidad de convivencia o, en su caso, certificación negativa de la Agencia Tributaria.
Documentación acreditativa de las circunstancias establecidas en el exponendo séptimo de la convocatoria, en su caso:
Libro de Familia
Certificación de discapacidad
Certificado de empadronamiento
Otra
Certificación de la Mutualidad, INSS, SEPE o RETA, acreditativa de no ser beneficiario de prestación por motivos análogos a los de la presente convocatoria o, en el caso de percepción, certificación acreditativa de su cuantía.
Documentación acreditativa de los gastos odontológicos, optométricos, audiométricos, quirúrgicos o médicos cuya subvención se solicita.
Declaración Voluntaria de Patrimonio, en su caso.
Autorización a favor del ICAV para la obtención de los títulos de bienes inmuebles (nota simple del Registro de la Propiedad) y de cualquier otro bien que forme parte del patrimonio del solicitante, excluida la vivienda habitual.
Certificado de los saldos medios de las cuentas bancarias, así como de titularidad de acciones, Bonos, Letras, etc.
Certificado titularidad cuenta bancaria

AVISO SOBRE CONFIDENCIALIDAD

Los datos proporcionados por el/la solicitante serán tratados de forma automatizada e incorporados a un fichero privado, creado con la finalidad de gestionar y controlar la ayuda descrita en la convocatoria. El/la solicitante AUTORIZA expresamente a la Fundación D. Eduardo Calabuig-ICAV de la Comunitat Valenciana:

Para que dichos datos personales se incorporen a dicho fichero, que reúne las medidas de seguridad exigidas por la normativa vigente y que se encuentra inscrito en el Registro General de Protección de Datos Personales de la Agencia Española de Protección de Datos, y para que sean tratados de acuerdo con las finalidades expresadas.

La titularidad del fichero es de la Fundación D. Eduardo Calabuig-ICAV de la Comunitat Valenciana, teniendo el interesado/a los derechos de acceso rectificación, cancelación y oposición prevista en la legislación vigente, los cuales podrán ser ejercidos ante la Fundación D. Eduardo Calabuig-ICAV de la Comunitat Valenciana, sita en Plaza Tetuán, 16, 46003 Valencia.

En , a de de 2020

*Todos los campos del formulario son obligatorios

He leído y acepto el tratamiento de mis datos de acuerdo con la política de privacidad.

Este sitio está protegido por reCAPTCHA y Google Política de privacidad y Términos de servicio .