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Solicitud de ayudas para prótesis y órtesis y para atención de gastos odontológicos, optométricos, audiométricos, quirúrgicos y otros gastos médicos

FORMULARIO DE SOLICITUD

DATOS IDENTIFICATIVOS DEL COLEGIADO/A SOLICITANTE

    No

    MOTIVO DE PRESENTACIÓN

    Ayuda para reconstrucción, implantación y/o saneamiento de piezas dentales imprescindiblesAyuda para audífonos y gafasAyuda para gastos médicos o quirúrgicos imprescindibles y necesariosTratamientos de recuperación médico-funcional, dirigida a conseguir la rehabilitación física, psíquica o sensorial de la persona con discapacidad, potenciando sus capacidades, entendiendo por tratamientos rehabilitadores los que se realizan utilizando tratamientos de fisioterapia, psicomotricidad y terapia del lenguajeAyudas técnicas o productos de apoyo, entendiéndose por tales los instrumentos que facilitan la movilidad o desenvolvimiento de la persona solicitante

    DATOS DE LA UNIDAD DE CONVIVENCIA DEL COLEGIADO/A SOLICITANTE


    No

    DATOS ECONÓMICOS DE LA UNIDAD DE CONVIVENCIA DEL SOLICITANTE


    No

    DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR

    Documento Nacional de Identidad (NIF/NIE)

    Formulario de verificación de identidad, firmado manuscrita o electrónicamente

    Declaración de la Renta y Patrimonio del ejercicio 2023 de todas las personas que configuren la unidad de convivencia o, certificación negativa de la Agencia Tributaria; y en caso de trabajadores/as por cuenta propia, Modelos 130 del ejercicio 2024:

    Declaración de Renta 2023

    Declaración del Modelo 130

    Declaración de Patrimonio 2023

    Certificación negativa de la Agencia Tributaria

    Otra

    Certificado de empadronamiento en el que consten todas las personas que forman parte de la unidad de convivencia

    Justificante del coste y necesidad del tratamiento o gastos médicos

    Documentación acreditativa de las circunstancias establecidas en el exponendo séptimo de la convocatoria o cualquier otra que deba ser tenida en cuenta por la Comisión Ejecutiva:

    Libro de Familia

    Certificación de discapacidad

    Carnet de familia monoparental/numerosa

    Otra

    Certificación acreditativa de no ser beneficiario de prestación por motivos análogos a los de la presente solicitud o, en el caso de percepción, certificación acreditativa de su cuantía / Certificación exclusión de cobertura por seguro médico.

    Documentación acreditativa del tratamiento o gasto médico

    Autorización a favor del ICAV para la obtención de los títulos de bienes inmuebles (nota simple del Registro de la Propiedad) y de cualquier otro bien que forme parte del patrimonio del solicitante, excluida la vivienda habitual.

    Certificado titularidad cuenta bancaria

    AVISO SOBRE CONFIDENCIALIDAD

    Los datos proporcionados por el/la solicitante serán tratados de forma automatizada e incorporados a un fichero privado, creado con la finalidad de gestionar y controlar la ayuda descrita en la convocatoria. El/la solicitante AUTORIZA expresamente a la Fundación D. Eduardo Calabuig-ICAV de la Comunitat Valenciana:

    Para que dichos datos personales se incorporen a dicho fichero, que reúne las medidas de seguridad exigidas por la normativa vigente y que se encuentra inscrito en el Registro General de Protección de Datos Personales de la Agencia Española de Protección de Datos, y para que sean tratados de acuerdo con las finalidades expresadas.

    La titularidad del fichero es de la Fundación D. Eduardo Calabuig-ICAV de la Comunitat Valenciana, teniendo el interesado/a los derechos de acceso rectificación, cancelación y oposición prevista en la legislación vigente, los cuales podrán ser ejercidos ante la Fundación D. Eduardo Calabuig-ICAV de la Comunitat Valenciana, sita en Plaza Tetuán, 16, 46003 Valencia.

    En , adede 2024

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